FICHA CLÍNICA

Instrumento que registra la información que surge en la relación clínica médico-paciente. Es donde registramos la historia médica del paciente y tiene por objeto la optimización del acto médico. Constituye un documento de trabajo diario del odontólogo, donde éste y quienes intervienen de alguna manera en el cuidado del enfermo dejan constancia de su evolución clínica y de los tratamientos y procedimientos realizados con el fin de disponer de una información circunstanciada sobre el curso de su enfermedad.

La Ficha Clínica debe constar dependiendo de las características del paciente: Ambulatorio u Hospitalizado con un mínimo de información. Los registros básicos son:

· Identificación del paciente

· Anamnesis

· Examen físico

· Evolución clínica

· Exámenes y procedimientos

· Tratamiento e indicaciones

· Incorporándose los siguientes elementos en el caso de pacientes hospitalizados:

o Hoja de enfermería

o Gráfica de signos vitales

o Protocolos operatorios

o Epicrisis

El manejo apropiado de la Ficha Clínica involucra:

1. Confidencialidad

2. Fiabilidad

3. Accesibilidad

4. Mantención, conservación y archivo

Es decir que la divulgación de hechos o antecedentes o algún dato estadístico contenido en el historial clínico de una entidad de Salud estatal será sancionado. (Artículos 29 Y 30 De La Ley Nº 17374 referida Organismos Fiscales). Esta situación no está regulada en el ámbito de salud privada.

Los artículos 246 y 247 del Código Penal, castigan al empleado público que revela los secretos de que tiene conocimiento en virtud de su cargo. Sin embargo la información contenida en la Ficha Clínica puede ser entregada a los tribunales de justicia y a órganos facultados a fin de calificar la gravedad de daños ocasionados o para determinar la responsabilidad de terceras personas (d.s. nº 42, art. 129, letra h).

Hablar de propiedad o dominio exclusivo de la Ficha Clínica resulta inadecuado, ya que si bien contiene datos sensibles sobre la vida y enfermedad de una persona, también da cuenta de los planes elaborados y de las acciones realizadas por el médico o el equipo de salud, que han permitido llegar a un diagnóstico, desarrollar una estrategia de estudio y tratamiento y postular un pronóstico. La inclusión en la Ficha Clínica de datos sensibles y reservados del paciente exige que ésta sea tratada con la debida reserva. En consecuencia, lo que debe garantizarse por ley es la confidencialidad de la Ficha Clínica y la responsabilidad que en esta cautela le cabe al médico o a la institución donde se ha llevado a cabo el cuidado del paciente.

La justificación de la existencia del documento Ficha Clínica debe insertarse principalmente en el contexto de la beneficencia. Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello que le pueda ser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es porque persigue el bien del paciente. Principio que ha guiado a la Medicina desde siempre. Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le permita cumplir adecuadamente con este objetivo, y dejar constancia de ellos, le facilita volver continuamente a analizarlos, buscando claridad o explicaciones para lo que está observando en el presente.

A modo de resumen:

1. Las historias clínicas deberán considerarse documentos reservados y secretos, de utilidad para el paciente, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, debiendo guardar el debido secreto profesional toda persona que interviene en su elaboración o que tenga acceso a su contenido.

2. En este mismo sentido, las historias clínicas deberán ser resguardadas en un lugar seguro, a fin de evitar su pérdida, violación o uso por personas no autorizadas, y deberán ser elaboradas con letra clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia de la documentación que la compone.

3. En el caso de utilizar fichas clínicas para fines de investigación y docencia, la identidad del paciente siempre deberá tener carácter de reservado.

4. En conclusión y según la normativa aludida, sólo tendrán derecho a solicitar la información de la ficha clínica el paciente, el representante legal del paciente, el médico cirujano tratante y la Justicia, y nada señala la Ley en relación a la fiscalización del FONASA a los prestadores.